宫颈手术相关资料

一、宫颈柱状上皮异位
宫颈糜烂一般指宫颈柱状上皮异位
2008年,本科生的第7版《妇产科学》教材取消“宫颈糜烂”病名,以“宫颈柱状上皮异位”生理现象取代。   

 
宫颈柱状上皮异位图文详解

图1.宫颈示意图
     图1是人体子宫阴道连接部位的冠状切面图,如果做妇科检查,医生能从阴道内看到的部分是那个黄色的部分,即是宫颈的外观(图3)。在宫颈的部位上,有两种不同类型的细胞,如图2所示,靠近阴道内的是鳞状上皮细胞(Squamous),而靠近子宫那个方向的是柱状上皮细胞(Columnar)。两种上皮在外观上表现是不同的(图3),是妇科检查下所见到的宫颈外观。在中央的部分,有点看起来象是“糜烂”的宫颈的部分,就是柱状上皮覆盖了以后的外观,而外侧相对比较光滑的宫颈,则是鳞状上皮细胞覆盖的宫颈的部位。柱状上皮细胞和鳞状上皮细胞是处在一个动态的平衡,有点类似打仗起来的僵持区,这个区域在医学上被命名为“鳞柱交界区”,这个区域也是宫颈癌的好发区域(宫颈癌和宫颈糜烂没有必然的相关性,下文分解)。
     鳞柱交界区容易受雌激素的影响。女性在青春期之前,卵巢功能没有完善,雌激素低下,柱状上皮就靠内侧些,到了来月经以后,柱状上皮就受雌激素的影响下,更多地朝外侧发展,因此就有更多的类似“糜烂”一样的柱状上皮在宫颈口检查时被发现,绝经以后,女性雌激素水平下降,柱状上皮又开始退回内方,此时检查“糜烂”也就看不见了。所以,本质上来说,所谓的宫颈糜烂,实际上是柱状上皮外翻。

图2.宫颈组织学的结构
    宫颈糜烂的所谓分度诊断,称之为轻度、中度和重度,认为范围的大小是炎症程度的轻重,面积小于1/3是轻度,1/3-2/3是中度,超过2/3是重度,如果理解前面所提到的所谓的“宫颈糜烂”的真正机制,则很好理解,其实是受雌激素影响后柱状上皮外翻的程度不同,都属正常生理现象。

图3.正常宫颈的外观
宫颈柱状上皮异位临床表现
宫颈柱状上皮异位属正常生理现象,没有什么特殊的临床表现。有些人可能会有接触性出血的表现,但只是宫颈的个体差异,就象有些人嚼点硬东西,牙齿或者口腔就会出点血。
如果有白带增多、发黄,有异味时,则是宫颈炎症的表现。宫颈那囊和肥大,也是宫颈慢性炎症的结果。
宫颈柱状上皮异位治疗
宫颈柱状上皮异位不需要进行任何治疗,现在诸多治疗宫颈糜烂的方法,都是错误的。但对于有症状的宫颈炎,需要进行治疗。急性炎症用栓剂药物治疗,慢性炎症可以采用激光或者冷冻等物理治疗的方法。
宫颈柱状上皮异位预防
宫颈的定期检查很有必要,不是为了预防宫颈糜烂,而是为了预防宫颈癌。宫颈癌的发生与人乳头状瘤病毒(HPV)的感染有关,有些高危型HPV感染患者,在宫颈鳞柱交界区持续感染时,容易发生癌前病变和宫颈癌。宫颈癌自从有了宫颈刮片以后,死亡率有了大幅度的下降,关键就是提前预防和治疗。目前推荐21岁以后的女性应该每年进行一次宫颈刮片检查,30岁以后,可以联合作HPV检查,如果连续3次HPV和宫颈刮片检查都阴性,可以间隔时间延长到3年检查一次,65岁以后可以停止筛查。


 
二、宫颈活检
宫颈活检是什么
宫颈活检是指对子宫颈进行活体组织检查,即从女性的宫颈上取出一小块或者几块的活性组织进行病理检查,从而确定诊断,确定治疗方法,一般用于宫颈可疑癌变或是宫颈刮片有可疑的细胞等,而宫颈活检是确诊宫颈癌最可靠的依据。无论是早期或晚期宫颈癌,都必须通过本项检查以确定癌肿的病理类型和细胞分化程度。
宫颈活检方法是:在消毒外阴、阴道、宫颈后,用一把特制的活检钳,根据病变部位和要求,取几小块组织,放在10%福尔马林溶液中固定,送病理科做切片,染色后,显微镜下观察分析,然后作出病理诊断。
宫颈手术步骤:
1.排空膀胱,取膀胱截石位,消毒外阴、阴道及宫颈。用窥阴器暴露子宫颈,拭去分泌物,碘酒、乙醇消毒。
2.用活检钳夹取病变部位组织(图11.1.1.6-4)。

选择取材部位的原则:①碘试验指示阴性部位。②宫颈外口鳞柱状上皮交界处。③宫颈外口3°、6°、9°、12°处取材。④必要时在阴道镜监视下选择可疑处分别取材。
3.若钳咬困难,可用宫颈钳或组织钳牵拉宫颈,用尖刀切割下0.25~0.5cm3的小组织块,记录下方位,固定后送病理检查。
4.如疑有宫颈管内癌症者,可用宫颈锐刮匙刮取管内肿瘤组织、结节、息肉样物或黏膜组织,送病理检查。若组织少无法作病理切片者,可涂片2~3张,送细胞学检查。
5.如渗血可在阴道内塞入带尾线纱球压迫止血,尾部留在阴道口外,24h内取出。若仍有出血可局部使用止血粉多次填压,活跃出血可肠线缝合。
 
宫颈活检术适用于各种慢性子宫颈炎、宫颈结核、宫颈息肉以及宫颈湿疣等疾病的诊断。如果患有生殖道急性炎症,则不能进行宫颈活检术。
宫颈活检术过程中要注意以下几点:
1、多点取材。一般于宫颈鳞柱上皮交界处3、6、9、12点取材,或碘染色不着色处取材,或醋酸试验白色上皮处取材,或阴道镜下取活检。所取标本宜包括部分健康组织,有明显病变处多取几块标本。

2、取活检的部位可能会出血,需采取措施。
可在活检后,使用康奇阴道填塞止血材料一支,有效止血;
3、如妊娠期须取宫颈活检,则应住院采取,以防流血,一般孕期不做此项检查。



三、LEEP环形电切术

1概述

宫颈环形电切除术及大环状宫颈移形带切除术,可用作诊断和治疗宫颈疾病。它是利用高频电刀经由环形电极(图11.1.3.6.5-1)尖端产生的高频电波(3.8MHz),接触组织后,因组织本身的阻抗吸取电波而产生瞬时高热,完成切割目的,快速切割组织而不影响切口边缘组织的病理学检查。自20世纪80年代后期在英国作为宫颈癌治疗的新方法被介绍以来,以其简单、易行、花费低廉、切片边缘又足能用于病理检查,且具有手术时间短、疼痛轻、并发症远少于激光和冷刀的优点。

2适应症

①慢性宫颈炎(糜烂、外翻、宫颈息肉等)

②CIN或CIN合并湿疣

③宫颈原位癌

3手术步骤

①常规消毒阴道,暴露宫颈,用碘液涂布宫颈,标志移行区范围。

②接通电源,开关拨到切割位(CUT),功率调到6,根据病变性质和范围选用不同型号的环形电极,距碘不着色区外缘0.5cm处开始,从左至右或从上至下缓慢均匀地连续移动电极,这样可一次将全部移行区病变组织切割下(图11.1.3.6.5-2~11.1.3.6.5-4)。如果病灶面积大,可分多次切割,直至将整个病变组织全部切除。

③切除深度约为0.6~1cm,然后改用方形或小环形或锥形电极切除中央部位的组织,包括部分颈管,深1~2cm(图11.1.3.6.5-5,11.1.3.6.5-6)。

止血改用球形电极,将开关拨到电凝(coagulate)位置(图11.1.3.6.5-7),功率调至8。

⑤如病变在颈管内,如宫颈外翻、颈管多发性息肉等,可直接选用锥形电极顺时钟方向连续移动360°即可将颈管内赘生物切下。

4、术后

LEEP刀术后,出血比较多,可使用康奇®阴道填塞止血材料1-2支;术后两周脱痂出血期根据出血量用2-3支;


 

四、宫颈息肉摘除术

1、概述
    宫颈息肉大多来自宫颈管黏膜,单发或多发。多为良性,质软,富于血管,呈鲜红色。有蒂与宫颈相连,息肉大小不等,直径从数毫米至数厘米,大者可露于宫颈外口(图11.1.3.6.2-1,11.1.3.6.2-2A~C)。可发生任何年龄。一般无自觉症状,但有些病例出现白带多或性交后少量出血的症状。治疗方法以手术切除为主。



 

2、术前准备
①手术时间以月经净后3~10d为宜。
②术前检查白带、宫颈刮片。
3、手术步骤
①窥阴器暴露宫颈,常规消毒宫颈、阴道,根据息肉大小进行手术。
②蒂细的小息肉可用止血钳夹持息肉将蒂部向一个方向扭转,即可扭断息肉(图11.1.3.6.2-3)。有活动性出血


③蒂较粗大的息肉以鼠齿钳夹持息肉,轻轻向下牵引,暴露息肉蒂的根部。用血管钳钳夹住息肉后(图11.1.3.6.2-4),结扎或用丝线缝合结扎,切下息肉。检查无活动性出血即可取出窥阴器。

④若息肉蒂部较深,暴露困难,可用血管钳夹住息肉蒂,由根部切断,血管钳24h取出(图11.1.3.6.2-5)。如有出血、可压迫止血。

如病人出血时间较长,反复发作,可考虑刮颈管,以刮除未看见而又反复发作的息肉根部。
5、并发症
若止血不彻底可发生出血;康奇阴道填塞止血材料2支;脱痂出血时,使用康奇阴道填塞止血材料1-2支;





五、宫颈激光烧灼术
1、适应证
①慢性宫颈炎。
②宫颈子宫内膜异位症。
③轻、中度宫颈上皮内瘤变(CIN Ⅰ、Ⅱ级)。
2术前准备
①常规行宫颈刮片检查找癌细胞,对临床及细胞学检查有可疑者,应行宫颈活检。
②患有急性生殖器官炎症者,应先行抗炎治疗。
3手术时机的选择
月经期后3~7天内;安放宫内节育器1个月后;产后半年以上、且有月经复潮;产后后两个月以后;哺乳期不宜行此手术。
4手术步骤和技术要点
①体位 截石位。
②消毒 常规消毒外阴、阴道和宫颈。
③烧灼宫颈 用CO2激光,波长10.6μm,输出功率20~30W连续可调,刀头距离病灶2~5cm,光斑直径0.3~0.5cm,对准病变组织作扫描式汽化,由下至上,由外至内重复扫描,边界超出病灶2mm左右,烧灼深度约2~3mm。
④烧灼宫颈腺贮留囊肿 先用激光在囊肿中央打一小孔,用镊子挤出粘稠囊液,再汽化整个囊壁。
⑤手术创面处理 再次消毒宫颈。
5本术式的特点
①激光烧灼术是通过高能量光能,使组织立刻烧灼后汽化,手术时间短。
②能准确限定组织损坏区域,通过控制激光束作用时间,准确掌握组织穿透深度。
③与冷冻手术相比,术术阴道分泌物少。
6术后处理
①出血较常见好发部位为宫颈后唇约6点钟处2~3天内阴道分泌物较多,可使用康奇®阴道填塞止血材料1~2支
②2周内阴道可能有少量出血2~3周后创面脱痂出血,此时可使用康奇®阴道填塞止血材料1支
③两个月复查,如创面未完全愈合,可行第二次表浅的烧灼。
7常见并发症及处理
①术后盆腔 表现为下腹痛,宫颈披覆绿黑色物,分泌物带臭味,肛查子宫压痛,需局部或全身抗炎治疗。
②术后宫颈口狭窄 用血管钳分开粘连处膜样物,必要时行宫颈扩张。



六、宫颈电熨术

1、适应证

①慢性宫颈炎。
②宫颈子宫内膜异位症。
③轻、中度宫颈上皮内瘤变(CIN Ⅰ、Ⅱ级)。

2、手术步骤和技术要点

1.体位 截石位。
2.消毒 常规消毒外阴、阴道,放入窥器,充分暴露并消毒宫颈。
3.宫颈电熨 将负极电极板包以无菌治疗巾置于病人臀下。打开电源开关,预热后试灼,调整电流及电热强度致所需档次。选择合适的电熨器头,接触宫颈病变部位,自后唇6点处开始向两侧弧形来回移动,依次均匀熨遍整个糜烂面,电熨范围超过糜烂面2mm,近外口处稍深,越靠周边越浅。注意颈管内电熨深度不可超过0.3cm,以保留颈管内腺体的正常功能,避免造成宫颈管粘连或狭窄。
4.宫颈贮留囊肿处理 将宫颈腺囊肿刺破挤出囊液后,用电熨器头深入囊壁,到达基底,破坏整个囊壁。

3、术后处理

①出血较常见好发部位为宫颈后唇约6点钟处2~3天内阴道分泌物较多,可使用康奇®阴道填塞止血材料1~2支
②2周内阴道可能有少量出血2~3周后创面脱痂出血,此时可使用康奇®阴道填塞止血材料1支




 
七、经阴道子宫粘膜下肌瘤摘除术
一、概述
子宫黏膜下肌瘤随着肌瘤的逐渐增长,常脱出子宫颈外,蒂长者甚至脱出阴道口外。可伴有肌瘤表面糜烂、出血、感染及坏死。病人往往主诉子宫出血或阴道流臭水。阴道检查可见粉红或鲜红色,大小不等的肿块突出于子宫颈口外,常有蒂。当肌瘤增大充满阴道时,则见不到瘤蒂,可用手指触及。有些肌瘤因血循环供应不足,发生坏死、出血或炎性变化,肿瘤表面多呈灰白色。如有表面小血管破裂,则可发生活动性出血。一旦确诊应及早手术。子宫肌瘤的好发部位及病理表现见下图(图11.1.3.6.9-1,11.1.3.6.9-2)。
二、适应症
经阴道子宫粘膜下肌瘤摘除术适用于可见到或能触及蒂部的子宫黏膜下肌瘤。
三、术前准备
1.术前应查清肌瘤的大小、瘤蒂的高低、粗细及长短。
2.阴道分泌物做细菌培养及药敏试验,以便术后针对性应用看抗生素。
3.用0.05%氯己定(洗必泰)纱球擦洗阴道、宫颈,每日1次,共3~5d,必要时局部上消炎药。若病情需要,术前应用抗生素,以控制感染。有贫血者应积极纠正。
4.若估计经阴道切除可能会遇到困难,术前应做好腹部手术的准备。
四、手术步骤
1.消毒外阴阴道、铺消毒巾,暴露肌瘤及瘤蒂。以鼠齿钳夹肌瘤的外露部分,向下牵拉,用2把止血钳分别上下夹住瘤蒂。于两钳之间切断瘤蒂(图11.1.3.6.9-3)。用0号肠线贯穿缝合结扎瘤蒂断端(图11.1.3.6.9-4)。

 
 
2.钳夹法  若黏膜下肌瘤蒂短而粗、瘤体偏大时,外观看不见蒂,可用2把长弯钳夹住瘤蒂(图11.1.3.6.9-5),切除肿瘤,留置近端血管钳,24~48h后取下血管钳。

3.若术前未进行刮宫者,将缝线拉向一侧,进行全面刮宫,以探查宫腔内情况。如发现有黏膜下或肌壁间肌瘤,则根据病情考虑行腹部手术。
五、术后处理
1.术后有出血,可用康奇®阴道填塞止血材料1-2支;
2.子宫损伤较少见。多由于过度牵拉瘤蒂引起子宫部分外翻,切除肌瘤瘤蒂时穿通子宫。若穿孔小且无感染,可剖腹缝合子宫裂口止血;如损伤面积大,则应行子宫切除术。

 

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